MODULO 2.- TECNICAS EN EL TRATAMIENTO SUSTITIVO RENAL
Unitat 2: Hemodiálisis
¿Qué es la hemodiálisis?

En términos sencillos, la hemodiálisis es un procedimiento que sirve para purificar y filtrar la sangre por medio de una máquina. Pretende librar al organismo temporalmente de desechos nocivos (urea, creatinina etc), de sal y de agua en exceso. La hemodiálisis ayuda a controlar la tensión arterial y ayuda al organismo a mantener un balance adecuado de electrolitos (potasio, sodio, calcio) y bicarbonato.
¿Existen diferentes tipos de hemodiálisis?

La hemodiálisis puede efectuarse en el hospital, en un club de diálisis o en el propio domicilio del paciente

Hemodiálisis domiciliaria.
Proceso de diálisis que se efectúa en el propio domicilio del paciente, previo aprendizaje técnico en el hospital y siendo responsabilidad del propio paciente o del familiar que le ayuda. Antes de su indicación, hay que valorar múltiples factores comoson: características médicas, edad, estado familiar, capacidad de aprendizaje, ansiedad, etc..Los pacientes son visitados periódicamente por un nefrólogo y una enfermera, que comprueban que la técnica se efectúa correctamente, y, además, mantienen contacto telefónico directo con la Unidad de Diálisis hospitalaria responsable. El principal objetivo de la diálisis domiciliaria, es lograr la autodependencia del paciente, y fomentar las técnicas de autocuidado. Por desgracia, la mayoría de las unidades de diálisis de nuestro medio todavía no cuentan con este tipo de modalidad.
Hemodiálisis hospitalaria
Hemodiálisis que se efectúa en las unidades de los servicios de nefrología de un hospital, que disponen de todo tipo de técnicas de depuración extrarrenal. Debe utilizarse con preferencia en pacientes de alto riesgo, con complicaciones cardiovasculares, en pacientes añosos, en pacientes no disciplinados o con falta de motivación, etc. Los pacientes menos complicados pueden dializarse en unidades satélites o en su propio domicilio (hemodiálisis domiciliaria), siempre bajo el control y la supervisión de la unidad o del servicio de nefrología hospitalario.

¿Qué técnica se utiliza en la hemodiálisis?

(pasa el ratón por encima de la imagen para ver el texto)

En la actualidad se utilizan diversos métodos de hemodiálisis. Para realizar esta técnica se necesita una máquina de hemodiálisis, un hemodializador y un acceso vascular

  Independientemente de la máquina de hemodiálisis que se utilice, el proceso es el mismo.

Para poder realizar esta técnica es necesario extraer sangre del organismo del paciente y hacerla circular por medio de un catéter estéril hacia el filtro de diálisis que es un componente de la máquina o riñón artificial. Este filtro está dividido en dos espacios por medio de una membrana semipermeable: por un lado pasa la sangre y por el otro el líquido de diálisis (dializado). Esta membrana es muy delgada y contiene poros que permiten el paso de las sustancias de desecho o tóxicas y del agua desde la sangre hacia el líquido de diálisis no permitiendo el paso de glóbulos rojos, blancos, proteínas de tamaño grande, hormonas, etc. Todo ello se realiza mediante difusión En la diálisis la sangre está cargada de sustancias tóxicas y el líquido de diálisis no las contiene, por lo tanto, esta diferencia de concentración de un lado al otro es lo que determina el pasaje de sustancias desde la sangre al dializado. Todo ello se realiza mediante osmosis Todo este proceso es dinámico ya que la sangre circula constantemente por el filtro: sale sangre limpia que retorna al paciente por el acceso venoso y entra sangre con toxinas por el acceso arterial, al igual que, sale dializado con toxinas y entra dializado sin ellas, existiendo siempre la diferencia de concentración necesaria para poder "limpiar las toxinas" en forma continua. Por otra parte, también se necesita extraer el agua que se ha acumulado en el cuerpo ya que esta sobrecarga de líquido provoca presión alta y un aumento en el trabajo del corazón con el riesgo que esto implica. La manera de realizarlo es generar mecánicamente un aumento en la presión del compartimento de la sangre dentro del filtro que empuja al líquido contra la membrana forzándolo a atravesarla hacia el compartimiento del dializado por donde es eliminado. Este proceso se denomina ultrafiltración
Se puede añadir heparina a la sangre en el extremo arterial para evitar la coagulación en el interior del aparato. Si el paciente corre el riesgo de hemorragia, se puede añadir sulfato de protamina (un antagonista de la heparina) en el extremo venoso al devolver la sangre al organismo o bien administrarlo en una sola dosis al completar la diálisis.

El líquido de dializado tiene una fórmula específica adecuada a las necesidades específicas de cada paciente:
Ejemplo1

¿Qué tipo de preparación necesita el paciente?
Antes de comenzar el primer tratamiento, es necesario tener un acceso al torrente sanguíneo del paciente. Este acceso permitirá que la sangre vaya desde el organismo a la máquina de diálisis y que luego regrese de nuevo al organismo. Los tipos deaccesos vasculares más utilizados son:
Cuidados de enfermería al paciente hemodializado

El acceso a la circulación se logra mediante un cateter introducido en la vena subclavia o femoral. Aunque este método de acceso vascular tiene riesgos (lesión vascular con hematoma, neumotorax, infección, trombosis de la vena subclavia y flujo inadecuado) con frecuencia se utiliza cuando hay que realizar la hemodiálisis con urgencia y durante varias semanas y no hay tiempo suficiente para crear una fístula o un acceso.
Los cuidados de enfermería deben ser estrictos para evitar en la medida de lo posible dichos riesgos
La fístula arterio-venosa se crea quirúrgicamente mediante anastomosis de una arteria y una vena. Se requiere que transcurran cuatro o seis semanas en el postoperatorio para que pueda emplearse la fístula. El segmento arterial de la fístula se emplea para el flujo arterial, y el venoso, para la retransfusión de la sangre dializada.
Es otro tipo de acceso que consiste en suturar un injerto ( arteria carotídea de ganado bovino, material de Gore-Tex o injerto de cordón umbilical) en un vaso del paciente. Esto sirve para tener un segmento disponible en que se colocan las agujas de diálisis. En general, el injerto se crea cuando los vasos del paciente no son adecuados para el tratamiento con la fístula. Los pacientes con alteraciones vasculares como los diabéticos, suelen precisar el injerto para hemodiálisis
 

La hemodiálisis es una técnica compleja que requiere preparación especial por parte del personal de enfermería. La sesión de hemodiálisis dura aproximadamente de 2 a 4 horas. Cada paciente se dializa 3 veces por semana en turno de mañana, tarde o noche.

Cuidados antes de la sesión de hemodiálisis
Se prepara todo el material: suero fisiológico, equipo, heparina etc y se purgará el equipo.
Se verifican las órdenes médicas en las que vendrá especificado el tipo de filtro de diálisis, la cantidad de horas que el paciente se debe dializar, la heparinización necesaria, la ultrafiltración, los análisis a realizar, y el tipo del líquido dializador.
Se Comprueban los parámetros de la diálisis: Presión venosa, flujo de sangre, flujo de dializado, temperatura del dializado, conductividad eléctrica así como la colocación de los límites de seguridad de cada parámetro para que el monitor pueda detectar cualquier variación y activar la alarma correspondiente
Se ceban las lineas y el dializador con suero fisiológico heparinizado extrayendo aire del circuito si lo hubiera
Se Prepara el campo estéril con las máximas condiciones de asepsia en la zona de punción de la fístula o de conexión de otro tipo de acceso vascular

Cuidados durante la sesión de hemodiálisis:

Al entrar el paciente en la sala lo pesaremos para saber el objetivo de la hemodiálisis, es decir, la filtración y le tomaremos las constantes vitales
Punción. Se hacen dos punciones, una en la línea arterial (es decir a la vena que mediante la creación de una fístula se ha arteriolizado), y otra en la venosa. Pinchamos la heparina de inicio
Programaremos en las máquinas los valores de ciertos parámetros como PTM (presión transmembrana) PC, límite inferior venoso, ultrafiltración y velocidad. Durante la sesión, cada hora controlaremos 6 parámetros: presión venosa, filtración sanguínea, PTM y coeficiente de ultrafiltrado
Se monitoriza durante toda la sesión el peso, las constantes vitales, la posible sobrecarga de líquidos y el estado del acceso
vigilaremos la posible aparición de complicaciones: hipotensión, calambres, hipertonía, hipertensión, vómitos, mareos, cefaleas, coagulación en el circuito. La complicación más frecuente es la hipotensión. En caso de que se presente, las acciones de enfermería son: disminuir el ultrafiltrado, posición trendelemburg, administrar más suero y dar CLK. Para los calambres va bien dar fregas con alcohol.
Se les administra EPO (proteína que antes sintetizaba el riñón pero que debido a la insuficiencia renal, hemos de administrar artificialmente), Calcio (porque el riñón deja de sintetizar el metabolito activo de la vitamina D), Hierro (por anemia de ataque o mantenimiento)
Durante la sesión se les da una comida. Este peso se incluye en el peso inicial que han de perder.
Las actividades que generalmente realizan los pacientes son: mirar la TV, música, revistas, duermen, pero sobretodo, hablan entre ellos ya que son personas que al verse muy a menudo se crea una atmósfera de confianza entre ellos

Cuidados al finalizar la sesión de hemodiálisis
Al terminar, aproximadamente a las 4 horas, se desconectan los equipos y se realiza la hemostasia (es importante tener en cuenta que si la fístula es nueva se hará compresión con la mano y no con las pinzas de hemostasia).
Se administrará la medicación oral si procede
Se vuelve a pesar al paciente, se mira la tensión arterial y el pulso.

Durante todo el proceso, la enfermera anotará todas las incidencias en una hoja de registro

¿Qué complicaciones puede haber durante la hemodiálisis?

COMPLICACIÓN CAUSAS POSIBLES CONSIDERACIONES DE ENFERMERIA
Hemorragia interna Heparinización
exesiva
  • Reduzca la dosis inicial de heparina; o aplique heparinización interna excesiva mínima o regional
  • Observe al paciente por si presenta signos de hemorragia interna aprensión; agitación; piel fría, húmeda y pálida; sed excesiva; disminución de la tensión arterial; pulso rápido, débil y filiforme; aumento de la frecuencia respiratoria; disminución de la temperatura
  • El médico puede ordenar una transfusión sanguínea
Hemorragia externa Desconexión de la vía
  • Compruebe que no existen fugas en las vias sanguíneas
  • Tenga a mano las pinzas por si se produce alguna desconexión en la vía
  • Tenga a mano un manguito de tensión arterial para poder utilizarlo como torniquete
Anemia grave Pérdida hemática por la vía y el equipo del hemodializador
  • El médico puede prescribir transfusiones sanguíneas, hierro y ácido fólico
Síndrome de desequilibrio de la diálisis (cefaleas, fatiga,
Convulsiones y confusión)
Fluctuación rápida de los niveles líquidos y electrolitos
  • Reduzca el ritmo de flujo sanguíneo durante la hemodiálisis
  • Informe al médico inmediatamente; éste puede ordenar diacepam o fenitoína sódica, o suspender el tratamiento
  • El médico puede instaurar otros tratamientos, como analgésicos, dependiendo de los síntomas
Hipotensión .Shock séptico
.Disminución del volumen sanguíneo debido a la circulación extracorpórea
.Gasto cardiaco bajo
  • Coloque al enfermo en posición de Trendelenburg
  • Perfunda suero fisiológico, según necesidades, para restablecer el volumen sanguíneo
  • El médico puede prescribir una perfusión de manitol
  • El médico puede ordenar una perfusión de plasma o albúmina
  • Controle la tensión arterial cada 10 minutos hasta que se estabilice
Arritmias cardiacas .Fluctuación rápida de los niveles de líquidos y electrólitos
.Disminución del volumen sanguíneo debido a la circulación extracorporea
.Hematocrito bajo
  • Si la causa es la hipercaliemia, el médico prescribirá o angina de sulfonato sódico de polistireno
  • Si la causa es la disminución del volumen sanguíneo, el médico ordenará transfusiones sanguíneas
  • El médico puede instaurar antiarrítmicos
Calambres musculares Fluctuación rápida de los niveles de líquidos y electrolitos
  • El médico puede ordenar suero fisiológico perfundido con musculares de los niveles de 100 mi de manitol al 25 %, 10 mi de cloruro sódico al 23 % o 50 de dextrosa al 50 %
Dolor lumbar Ritmo de flujo sanguíneo demasiado rápido al comienzo de la hemodiálisis
  • Reduzca el ritmo de flujo sanguíneo inicial
  • El médico puede ordenar clorhidrato de difenhidramina

¿Qué dieta debe seguir el paciente con tratamiento de hemodiálisis?
La hemodiálisis, junto con una dieta apropiada, ayuda a reducir los desechos que se acumulan en la sangre. En términos generales, podemos recomendar al paciente que restrinja la cantidad de proteínas, potasio, agua y fósforo

Que restrinja la cantidad de proteínas. Que coma alimentos proteicos de origen animal, como carne y pollo. El organismo utiliza mejor las proteínas animales que las proteínas que se encuentran en las verduras y los cereales
Que vigile la cantidad de potasio que come. El potasio es un mineral que se encuentra en los sustitutos de la sal común, algunas frutas, las verduras, la leche, el chocolate y las nueces. Muy poco o demasiado potasio puede perjudicar el ritmo cardíaco.
Que restrinja la cantidad de líquidos que bebe. Cuando los riñones no funcionan, los líquidos se acumulan rápidamente en el organismo. El exceso de líquido hace que aparezcan edemas. También puede causar presión alta y trastornos cardíacos
Que evite la sal. Las comidas saladas causan sed y hacen que se retengan líquidos y producir hipertensión
Que restrinja los alimentos como la leche, el queso, las nueces, las judías secas y las bebidas gaseosas. Estos alimentos contienen fósforo. El exceso de fósforo en sangre puede dar hipocalcemia.